Élargir le paiement lors des consultations externes hors secteur
L'un des changements les plus notables à partir du 1er juillet est l'élargissement des droits des participants à l'assurance maladie lorsqu'ils se rendent eux-mêmes à des examens ambulatoires non dans le lieu d'enregistrement initial.
Auparavant, le fonds d'assurance maladie ne payait 100% du niveau de prestations que pour certaines maladies et groupes de maladies figurant sur la liste fixée par le ministère de la Santé. Pour les maladies en dehors de cette liste, les patients externes hors ligne ne sont pratiquement pas payés par le fonds d'assurance maladie.
À partir du 1er juillet 2026, la politique sera ajustée pour être plus avantageuse pour les patients. En conséquence, les maladies figurant sur la liste du ministère de la Santé seront toujours remboursées à 100% du niveau de prestation dans le cadre des prestations d'assurance maladie. Pour les maladies et les groupes de maladies restants, le fonds d'assurance maladie remboursera 50% du niveau de prestation, au lieu de ne pas payer comme auparavant.
Mme Trần Thị Trang - Directrice du Département de l'assurance maladie (Ministère de la Santé) - a informé que cette politique s'applique aux personnes qui se rendent elles-mêmes à des examens externes dans les établissements d'examen et de traitement médicaux de niveau de base qui ont été identifiés avant le 1er janvier 2025 comme étant des niveaux provincial, central ou équivalent aux niveaux provincial et central. Les établissements d'examen et de traitement médicaux de niveau de base ont un score total d'évaluation des compétences professionnelles de 50 à moins de 70 points conformément à la réglementation sur le classement des compétences techniques professionnelles, à l'exception des établissements identifiés avant le 1er janvier 2025 comme étant des niveaux de district. Les établissements d'examen et de traitement médicaux de niveau spécialisé qui ont été identifiés avant le 1er janvier 2025 comme étant des niveaux provincial ou équivalents aux niveaux provincial.
Toujours selon Mme Trần Thị Trang, le niveau de paiement est calculé en fonction du taux de prestations d'assurance maladie de chaque personne. Par exemple, une personne ayant un niveau de prestations d'assurance maladie de 100%, si elle subit un examen externe hors ligne avec un coût total de 1 million de dongs dans un hôpital qualifié, sera payée 500 000 dongs par le fonds d'assurance maladie et n'aura à payer que les 500 000 dongs restants. Pendant ce temps, une personne ayant un niveau de prestations d'assurance maladie de 80% avec le même niveau de coût sera payée 400 000 dongs par le fonds d'assurance maladie, la partie payée par le patient est de 600 000 dongs.
Selon Mme Nguyen Lan Huong - Chef adjoint du Comité de mise en œuvre de la politique d'assurance maladie (Assurance sociale du Vietnam), la nouvelle réglementation aide les participants à l'assurance maladie à bénéficier d'une aide financière supplémentaire lorsqu'ils se rendent eux-mêmes chez le médecin externe. Cependant, le niveau de prestation de 50% ne s'applique pas à tous les cas, mais dépend également du type d'établissement médical, de la maladie diagnostiquée ainsi que du niveau de prestation d'assurance maladie de chaque personne.
Le représentant de l'Assurance sociale du Vietnam a également noté que "50% du niveau de prestation" ne signifie pas que le fonds d'assurance maladie paie la moitié du montant total indiqué sur la facture d'examen médical. Le paiement est calculé sur le niveau de prestation d'assurance maladie de chaque sujet et ne s'applique qu'aux dépenses relevant du champ d'application du paiement du fonds d'assurance maladie.
Examen dans le bon secteur, coût inférieur à 379 500 dongs, paiement maximal.
Un autre nouveau point entrant en vigueur à partir du 1er juillet est que les personnes participant à l'assurance maladie dont le coût total des examens et des traitements médicaux en une seule consultation est égal ou inférieur à 15% du salaire de base (équivalent à 379 500 dongs) seront payées par le fonds d'assurance maladie en fonction du niveau de prestation si elles se font examiner dans le bon secteur.
La politique s'applique à tous les établissements médicaux relevant des niveaux de spécialisation technique initiale, de base et spécialisée. Par exemple, les personnes appartenant au groupe bénéficiant de 100% de l'assurance maladie, ayant un coût total d'examen de 370 000 VND dans un établissement éligible, seront entièrement remboursées par le fonds d'assurance maladie.
Pour les personnes appartenant au groupe bénéficiant de 80%, le fonds paiera 296 000 VND, les patients paieront conjointement 74 000 VND.
Dans le cas où ils ne bénéficient que de 40% du niveau de prestation lors d'un traitement hospitalier dans un établissement médical spécialisé conformément à la réglementation, le fonds d'assurance maladie paiera 148 000 dongs aux personnes appartenant au groupe bénéficiant à 100%. Si elles appartiennent au groupe bénéficiant à 80%, le montant versé par le fonds est de 118 400 dongs.
Les citoyens peuvent consulter le niveau d'expertise technique et la capacité de l'hôpital sur le portail d'information du Département de la gestion des examens et des traitements médicaux (ministère de la Santé), du Département de la santé ou directement dans l'établissement médical - il s'agit d'informations obligatoires à divulguer publiquement.
Le ministère de la Santé construit un portail d'information sur les avantages de l'assurance maladie, intégrant des utilitaires de recherche, aidant les citoyens, les entreprises et les établissements médicaux à mettre en œuvre des politiques plus facilement.
