Les maladies hors liste sont remboursées à 50% du niveau de prestations d'assurance maladie.
Avant le 1er juillet 2026, les participants à l'assurance maladie lorsqu'ils se rendent eux-mêmes pour des examens et des traitements ambulatoires dans certains établissements médicaux de base et spécialisés ne sont remboursés à 100% par le fonds d'assurance maladie que pour les maladies et les groupes de maladies figurant sur la liste prescrite par le ministère de la Santé. Pour les autres maladies, les patients doivent payer eux-mêmes tous les frais d'examen ambulatoire car ils n'ont pas été remboursés par le fonds d'assurance maladie.
À partir du 1er juillet 2026, les droits des participants à l'assurance maladie sont élargis dans une direction plus avantageuse. Plus précisément:
Pour les maladies et les groupes de maladies figurant sur la liste publiée avec la circulaire n° 01/2025/TT-BYT, les patients sont toujours remboursés à 100% par le fonds d'assurance maladie dans le cadre de leurs prestations.
Pour les maladies et les groupes de maladies en dehors de cette liste, le fonds d'assurance maladie paiera 50% du niveau de prestation dans le champ d'application, au lieu de ne pas payer comme auparavant.
Le type d'établissement d'examen et de traitement médical est soumis à un taux de paiement de 50%
Les participants à l'assurance maladie ne sont payés que 50% du niveau de prestation par le fonds d'assurance maladie lorsqu'ils se rendent eux-mêmes à l'examen ambulatoire dans les groupes d'établissements médicaux suivants:
Premièrement, les établissements d'examen et de traitement médicaux de niveau de base qui ont été identifiés avant le 1er janvier 2025 comme étant des niveaux provincial, central ou équivalents aux niveaux provincial et central.
Deuxièmement, les établissements d'examen et de traitement médical de niveau de base ont un score total d'évaluation des compétences professionnelles de 50 à moins de 70 points conformément à la réglementation sur le classement des compétences techniques professionnelles, à l'exception des établissements identifiés comme de niveau de district avant le 1er janvier 2025.
Troisièmement, les établissements d'examen et de traitement médicaux de niveau spécialisé qui ont été identifiés avant le 1er janvier 2025 comme étant provinciaux ou équivalents provinciaux.
Comment est calculé le taux de paiement de 50%?
Beaucoup de gens comprennent à tort que 50% du niveau de prestation signifie que le fonds d'assurance maladie paie la moitié des dépenses totales d'examen et de traitement médical. En fait, ce taux est calculé sur le niveau de prestation d'assurance maladie de chaque personne et ne s'applique qu'aux dépenses relevant du champ d'application du paiement du fonds d'assurance maladie.
Par exemple:
Les personnes ayant un niveau de prestations d'assurance maladie de 80% seront payées par le fonds d'assurance maladie équivalent à 40% des frais d'examen et de traitement médical relevant de leur champ d'application.
Les personnes ayant un niveau de prestation de 95% seront payées équivalent à 47,5% des dépenses.
Les personnes appartenant au groupe bénéficiant de 100% d'assurance maladie seront remboursées de l'équivalent de 50% des dépenses.
Pour les dépenses en dehors du champ d'application de l'assurance maladie, les services à la demande ou les dépenses qui ne remplissent pas les conditions de paiement, les patients doivent toujours payer eux-mêmes.
Conditions pour être remboursé à 50% du niveau de prestations d'assurance maladie lors d'un examen ambulatoire hors ligne
La nouvelle réglementation ne signifie pas qu'à partir du 1er juillet 2026, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie peuvent se faire examiner à l'extérieur dans n'importe quel hôpital et que le fonds d'assurance maladie paiera 50% du niveau de prestation.
La détermination du niveau de paiement sera basée sur de nombreux facteurs, notamment: le niveau de spécialisation technique de l'établissement d'examen et de traitement médical (niveau initial, niveau de base ou niveau spécialisé); la maladie ou le groupe de maladies diagnostiqué; le niveau de prestations d'assurance maladie du patient et la portée des dépenses payées par le fonds d'assurance maladie.
Pour bénéficier pleinement de leurs droits, les participants à l'assurance maladie doivent toujours se faire examiner dans l'établissement d'enregistrement initial pour l'examen et le traitement médical ou mettre en œuvre correctement les réglementations relatives au transfert. En cas de besoin d'aller se faire examiner à l'extérieur, les patients doivent contacter à l'avance l'établissement médical ou l'organisme d'assurance sociale pour obtenir des instructions sur le groupe d'établissements applicable, la portée du paiement et le niveau de paiement spécifique.
