Envoyant une question à l'organisme d'assurance sociale, le lecteur T demande: Après la fusion de l'unité administrative, Mme T.T. T (Ninh Binh) a emmené son enfant se faire examiner et soigner à l'hôpital pédiatrique de Nam Dinh, mais l'hôpital a toujours annoncé que le cas de son enfant était un examen hors ligne et qu'il ne bénéficiait pas pleinement des régimes d'assurance maladie conformément à la réglementation.
Actuellement, une fois la province fusionnée, le bénéfice de l'assurance maladie (BHYT) entre les établissements médicaux de la même province est-il considéré comme conforme à la ligne?
La détermination de l'hôpital comme hors ligne dans ce cas est-elle correcte? Si elle n'est pas appliquée de manière uniforme, quel est le moment officiel de la mise en œuvre des politiques liées à l'assurance maladie après la fusion? - a demandé Mme T.
Sur cette question, l'assurance sociale de la province de Ninh Binh répond comme suit:
Sur la base de la loi sur l'assurance maladie de 2008; de la loi n° 46/2014/QH13 modifiant et complétant un certain nombre d'articles de la loi sur l'assurance maladie, de la loi n° 51/2024/QH15 modifiant et complétant un certain nombre d'articles de la loi sur l'assurance maladie;
Sur la base du décret n° 188/2025/ND-CP du 1er juillet 2025 du gouvernement détaillant et guidant la mise en œuvre de certains articles de la loi sur l'assurance maladie;
À partir du 1er janvier 2025, l'hôpital pédiatrique de Nam Dinh est classé au niveau de base et avant le 1er janvier 2025, il est identifié comme un niveau provincial.
Sur la base du paragraphe 1 de l'article 19 du décret n° 188/2025/ND-CP: "À partir du 1er janvier 2025, lors de l'examen médical et du traitement ambulatoire dans un établissement médical de niveau de base atteignant un score inférieur à 50 points ou classé temporairement au niveau de base, les personnes participant à l'assurance maladie sont payées à 100% par le fonds d'assurance maladie, à l'exception de l'établissement médical de niveau de base qui a été identifié par l'autorité compétente comme étant un niveau provincial ou central avant le 1er janvier 2025".
Sur la base du point 6, paragraphe 15, article 1 de la loi n° 46/2014/QH13: "À partir du 1er janvier 2021, le fonds d'assurance maladie paie les frais de traitement hospitalier conformément au niveau de prestation prévu au paragraphe 1 de cet article pour les personnes participant à l'assurance maladie lorsqu'elles se rendent elles-mêmes pour des examens médicaux et des traitements non conformes dans les établissements d'examens médicaux et de traitements provinciaux dans tout le pays".
Ainsi, au moment où l'enfant de Mme T. s'est rendu à l'hôpital pédiatrique de Nam Dinh pour un examen ambulatoire (examen non effectué au lieu d'enregistrement initial pour l'examen et le traitement médical), il ne relevait pas du champ de paiement du fonds d'assurance maladie.
À partir du 1er juillet 2026, en application des dispositions des points 2 et 3 de l'article 19 du décret n° 188/2025/ND-CP, si votre enfant se rend à un examen ambulatoire à l'hôpital pédiatrique de Nam Dinh (ou dans d'autres hôpitaux provinciaux), le fonds d'assurance maladie paiera 50% du niveau de prestation.
